Formularz reklamacyjny

Pola oznaczone * są obowiązkowe.

1.a. Dane osoby składającej reklamację

Imię / nazwa osoby prawnej *

Nazwisko

Numer rejestracyjny lub numer identyfikacyjny

LEI-kood (jeżeli dotyczy)

Numer referencyjny klienta (jeżeli dotyczy)

Adres: ulica, nr budynku, piętro (w przypadku spółki – siedziba)

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon

E-mail *

1.b Dane kontaktowe (jeżeli różnią się od danych podanych w pkt 1.a)

Imię / nazwa osoby prawnej

Nazwisko

Adres: ulica, nr budynku, piętro (w przypadku spółki – siedziba)

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon

E-mail

2.a Dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika (w stosownych przypadkach) (należy załączyć pełnomocnictwo lub inny oficjalny dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela)

Imię / nazwa osoby prawnej

Nazwisko

Numer rejestracyjny

Kod LEI (jeżeli dotyczy)

Adres: ulica, nr budynku, piętro (w przypadku spółki – siedziba)

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon

E-mail

2.b Dane kontaktowe (jeżeli różnią się od danych podanych w pkt 2.a)

Imię / nazwa osoby prawnej

Nazwisko

Adres: ulica, nr budynku, piętro (w przypadku spółki – siedziba)

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon

E-mail

3. Informacje dotyczące reklamacji

3.a Dane dotyczące usługi w zakresie kryptoaktywów lub umowy, której dotyczy reklamacja (np. nazwa dostawcy usług w zakresie kryptoaktywów, numer referencyjny usługi w zakresie kryptoaktywów lub inne odniesienia dotyczące odpowiednich transakcji …) *

3.b Opis reklamacji *

3.c Data(-y) zdarzenia lub okoliczności będących podstawą reklamacji *

3.d Opis poniesionej szkody, straty lub innych niekorzystnych skutków (w stosownych przypadkach)

3.e Inne uwagi lub istotne informacje (w stosownych przypadkach)

Załączone dokumenty

Prześlij dokumenty potwierdzające reklamację (PDF, JPG, PNG, DOCX — maks. 10 plików, po 10 MB każdy, łącznie 50 MB)

Załączone dokumenty (prosimy zaznaczyć odpowiednie pole):

Pełnomocnictwo lub inny odpowiedni dokument

Kopie umowy (umów) związanej (związanych) z reklamacją

Inne dokumenty na poparcie reklamacji:

Potwierdzenie

Imię i nazwisko (osoba składająca reklamację / przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik) *

Miejsce

Potwierdzam, że podane informacje są prawdziwe i dokładne *

Formularz reklamacyjny

1.a. Dane osoby składającej reklamację

3. Informacje dotyczące reklamacji

Załączone dokumenty

Potwierdzenie

Ready to get started?

Member of: