Beschwerdeformular

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

1.a. Angaben zum Beschwerdeführer

Vorname / Name der juristischen Person *

Nachname

Registrierungsnummer oder Personenkennziffer

LEI-kood (falls vorhanden)

Kundenreferenznummer (falls vorhanden)

Anschrift: Straße, Hausnr., Etage (bei Unternehmen: eingetragener Sitz)

Postleitzahl

Ort

Land

Telefon

E-Mail *

1.b Kontaktdaten (falls abweichend von den Angaben unter Punkt 1.a)

Vorname / Name der juristischen Person

Nachname

Anschrift: Straße, Hausnr., Etage (bei Unternehmen: eingetragener Sitz)

Postleitzahl

Ort

Land

Telefon

E-Mail

2.a Angaben zum gesetzlichen Vertreter (falls zutreffend) (bitte eine Vollmacht oder ein anderes offizielles Dokument beifügen, das die Vertretungsbefugnis nachweist)

Vorname / Name der juristischen Person

Nachname

Registrierungsnummer

LEI-Code (falls vorhanden)

Anschrift: Straße, Hausnr., Etage (bei Unternehmen: eingetragener Sitz)

Postleitzahl

Ort

Land

Telefon

E-Mail

2.b Kontaktdaten (falls abweichend von den Angaben unter Punkt 2.a)

Vorname / Name der juristischen Person

Nachname

Anschrift: Straße, Hausnr., Etage (bei Unternehmen: eingetragener Sitz)

Postleitzahl

Ort

Land

Telefon

E-Mail

3. Angaben zur Beschwerde

3.a Angaben zu der beanstandeten Kryptowerte-Dienstleistung oder dem Vertrag (z. B. Name des Anbieters von Kryptowerte-Dienstleistungen, Referenznummer der Kryptowerte-Dienstleistung oder sonstige Referenzen im Zusammenhang mit den betreffenden Transaktionen …) *

3.b Beschreibung der Beschwerde *

3.c Datum/Daten der der Beschwerde zugrunde liegenden Umstände *

3.d Beschreibung des entstandenen Schadens, Verlusts oder sonstiger nachteiliger Folgen (falls zutreffend)

3.e Sonstige Anmerkungen oder relevante Informationen (falls zutreffend)

Beigefügte Unterlagen

Dokumente zur Unterstützung der Beschwerde hochladen (PDF, JPG, PNG, DOCX — max. 10 Dateien, je 10 MB, insgesamt 50 MB)

Beigefügte Unterlagen (bitte Zutreffendes ankreuzen):

Vollmacht oder sonstiges relevantes Dokument

Kopie(n) des/der mit der Beschwerde zusammenhängenden Vertrags/Verträge

Sonstige die Beschwerde unterstützende Unterlagen:

Bestätigung

Vollständiger Name (Beschwerdeführer / gesetzlicher Vertreter) *

Ort

Ich bestätige, dass die angegebenen Informationen wahr und korrekt sind *

Beschwerdeformular

1.a. Angaben zum Beschwerdeführer

3. Angaben zur Beschwerde

Beigefügte Unterlagen

Bestätigung

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